人間ドック予約フォーム

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当クリニックの新型コロナウイルス感染症対策は、こちらを参考としています。

 

ドックカレンダー

 

受診される方の情報

会社名・事業所名
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フリガナ(カタカナ) 必須
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生年月日 必須
ご自宅の住所
電話番号(半角) 必須
※後日、予約確定の為、当会よりご連絡させていただきます。日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。
ご連絡可能な時間帯
(複数選択可) 必須
メールアドレス(半角) 必須
健康保険組合名
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保険証の番号(半角)
保険者番号(半角)
事業所名
受診区分(1)
受診区分(2)
ご質問・ご要望等
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受診目的

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ご希望の健診コース名称

  コース詳細
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▽具体的なコース名称等をご記入ください
基本ドックの検診内容
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胃部X線検査(バリウム)から胃カメラ検査(内視鏡)への変更希望 (*胃検診のある方のみ回答)

注意事項
※胃カメラへの変更は、自己負担金に追加料金が派生する場合があります。
※麻酔の希望については、当日、医師とご相談ください。(事前予約不可、60才以上麻酔不可)
※麻酔希望の方は、お車での来院はご遠慮ください。
※胃カメラへ変更された場合、健診時間が通常より長くなる場合があります。
※胃カメラをご希望の場合、ご希望の日程に予約を取れない場合があります。
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ご受診の希望日


第一希望 


第二希望 


第三希望 

注意事項
※営業日については、カレンダーをご参照ください。
※本日より2週間以内の日付は無効とさせていただいております。2週間以内の受診をご希望の方はお電話(082-232-4857)でお問い合わせください。
※2022年4月以降の日付は無効とさせていただいております。
※予約状況により、ご希望の日程に予約をお受けできない場合がございます。
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ご受診のオプション検査(複数選択可)


 
注意事項
※オプション検査については、オプション検査のご案内をご参照ください。
※健診コースによっては、ご希望のオプション検査を追加できない場合があります。
※健診コースによっては、健保等より補助が出る場合があります。

個人情報保護方針

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