受診される方の情報

受診目的

健康保険組合より指定された健康診断のご受診

事業所より指定された健康診断のご受診

市町の補助制度を利用した健康診断のご受診

個人による健康診断のご受診

ご希望の健診コース名称

人間ドック（当会コース）  コース詳細

協会けんぽ生活習慣病予防健診  コース詳細

健康保険組合指定の健診

▽具体的なコース名称等をご記入ください

基本ドック（広島市国保加入者40歳以上、または健保被扶養者等）基本ドックの検診内容

特定健診

定期健診

不明

胃部Ｘ線検査（バリウム）から胃カメラ検査(内視鏡）への変更希望　（＊胃検診のある方のみ回答）

希望する（午後の胃カメラは、木曜日のドック･健診に限ります。）

希望しない

注意事項

※胃カメラへの変更は、自己負担金に追加料金が派生する場合があります。

※麻酔の希望については、当日、医師とご相談ください。（事前予約不可、60才以上麻酔不可）

※麻酔希望の方は、お車での来院はご遠慮ください。

※胃カメラへ変更された場合、健診時間が通常より長くなる場合があります。

※胃カメラをご希望の場合、ご希望の日程に予約を取れない場合があります。

ご受診の希望日

第一希望　

午前 午後 どちらでも

第二希望　

午前 午後 どちらでも

第三希望　

午前 午後 どちらでも

注意事項

※営業日については、カレンダーをご参照ください。

※本日より２週間以内の日付は無効とさせていただいております。２週間以内の受診をご希望の方はお電話（082-232-4857）でお問い合わせください。

※2023年4月以降の日付は無効とさせていただいております。

※予約状況により、ご希望の日程に予約をお受けできない場合がございます。

ご受診のオプション検査（複数選択可）

注意事項

※オプション検査については、オプション検査のご案内をご参照ください。

※健診コースによっては、ご希望のオプション検査を追加できない場合があります。

※健診コースによっては、健保等より補助が出る場合があります。